IL PUNTO SU …   Natura di tributo del ticket sanitario e giurisdizione

Di Adriana Salvati -

Una recente sentenza della Commissione tributaria provinciale di Reggio Emilia (sent n. 235/02/20) offre alcuni spunti di riflessione sulla natura di tributo del ticket sanitario.

Nel caso esaminato dalla Commissione, la ricorrente aveva impugnato una cartella di pagamento avente ad oggetto entrate patrimoniali per crediti ASL, riferiti a prestazioni sanitarie ospedaliere erogate a seguito di accesso al Pronto soccorso: la dimissione della ricorrente dall’ospedale con codice verde, e il connesso accesso improprio al Pronto soccorso, aveva comportato l’applicazione del ticket sanitario successivamente iscritto a ruolo.

La difesa della contribuente si era articolata essenzialmente sulla illegittimità dell’applicazione del ticket per errata valutazione della patologia, che aveva comportato l’accesso, da parte del medico del Pronto soccorso: da una visita successiva e relativi esami era infatti emerso che la patologia effettiva era tale da rientrare nei casi di esenzione da ticket sanitario in base alla delibera della Giunta regionale dell’Emilia Romagna n. 389/2011, come da certificato medico depositato in atti.

L’Agenzia delle Entrate aveva chiesto l’estromissione dal giudizio, atteso che il ricorso aveva ad oggetto il merito della pretesa di competenza dell’ASL e non dell’amministrazione finanziaria, intervenuta nel procedimento in veste di esattore dell’imposta.

La Commissione tributaria ha rigettato nel merito il ricorso del contribuente, riscontrando preliminarmente la natura di tributo del ticket sanitario e confermando la propria giurisdizione.

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Sulla questione preliminare, la sentenza ricorda che il ticket sanitario è stato introdotto dal D.L. n. 382/1989 qualificandolo come forma di partecipazione alla spesa sanitaria da parte degli assistiti, contestualmente prevedendo casi di esenzione. Anche il successivo D.Lgs n. 124/1998 ha continuato a riferirsi al ticket nei medesimi termini, precisando – all’articolo uno – che nell’ambito dei livelli essenziali di assistenza efficaci sono individuate le prestazioni la cui fruizione è subordinata al pagamento diretto da parte dell’assistito di una quota limitata di spesa, finalizzata a promuovere la consapevolezza del costo delle prestazioni stesse. Tali norme hanno fissato, poi, i criteri di partecipazione ed esenzione per i singoli assistiti in ragione della condizione economica del nucleo familiare e delle condizioni di malattia.

Precisati i lineamenti essenziali del ticket, la Commissione sottolinea alcuni elementi: l’obbligatorietà dello stesso; la sua determinazione in misura forfettaria e la finalità di copertura, insieme alla fiscalità generale, dei costi sopportati dal SSN, ferme restando le esenzioni soggettivamente ed oggettivamente previste. Tali caratteristiche inducono la Commissione ad includere il ticket nella nozione di tributo come delineata dalla Corte Costituzionale nella pronuncia n. 238/2009, laddove sottolineava proprio i caratteri di doverosità della prestazione, di mancanza di rapporto di sinallagmaticità tra le parti e di collegamento tra prestazione e presupposto economicamente rilevante. Ulteriore conferma viene individuata dai giudici di prime cure anche nella sentenza della Corte n. 73/2005, riferita al contributo unificato per le spese degli atti giudiziali, ove sostanzialmente venivano evocate le medesime caratteristiche dei tributi.

Nel merito, la Commissione ritiene che non vi sia motivo di disattendere la valutazione effettuata dai medici del Pronto soccorso in assenza di prove contrarie diverse dal certificato medico. Dalla stringata motivazione sul punto non è dato comprendere se la Commissione abbia dato prevalenza alla dichiarazione contenuta nella valutazione ospedaliera rispetto a quella del medico curante o se abbia inteso sottolineare il mancato deposito della documentazione a sostegno della diagnosi, richiamata peraltro nel ricorso.

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Come noto, la riforma avviata in Italia nel settore sanitario dalla fine degli anni ottanta ha avuto diversi obiettivi, tra i quali va senz’altro annoverato quello di strutturare un sistema di partecipazione alla spesa sanitaria parametrato alle condizioni economiche e di salute di coloro che fruiscono dei servizi e graduato rispetto al reddito del nucleo familiare.

Tale sistema è stato ritenuto non incompatibile con la Costituzione dalla Corte, che, con riguardo al ticket introdotto dall’art. 1, comma 796, lettera p) della legge n. 296 del 2006, ha ribadito che questo meccanismo di compartecipazione al costo delle prestazioni sanitarie persegue un duplice scopo: «l’esigenza di adottare misure efficaci di contenimento della spesa sanitaria e la necessità di garantire, nello stesso tempo, a tutti i cittadini, a parità di condizioni, una serie di prestazioni che rientrano nei livelli essenziali di assistenza» (C. cost. 187-2012). La pronuncia è conforme all’orientamento già emerso, a far data dal 16 ottobre 1990 (C. cost. 455-1990), con il quale la Corte, preso atto delle necessarie severe politiche di contenimento della spesa sanitaria, aveva affermato che «al pari di ogni diritto a prestazioni positive, il diritto a ottenere trattamenti sanitari … è garantito a ogni persona come un diritto condizionato dall’attuazione che il legislatore ne dà attraverso il bilanciamento con gli altri interessi costituzionalmente protetti, tenuto conto dei limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra nella sua opera di attuazione in relazione alle risorse organizzative e finanziarie di cui dispone al momento».

In quest’ottica, il sistema dei tickets è stato introdotto come correttivo all’aumento della spesa e per evitare lo spreco delle risorse: la logica originaria risiedeva, infatti, nella necessità di responsabilizzare maggiormente i cittadini, disincentivando, in tal modo, il ricorso ad un uso eccessivo di farmaci e prestazioni mediche rispetto alle effettive esigenze.

Nel tempo, tuttavia, il ticket sanitario ha finito per diventare una voce sempre più significativa di finanziamento della spesa sanitaria con un chiaro effetto redistributivo, di modo che il sistema pubblico di finanziamento delle prestazioni ha un carattere sia di assicurazione sociale che di redistribuzione del reddito (Levaggi R., Il ticket per le prestazioni nella riforma del sistema sanitario, in Riv. dir. fin. 1999, 475 ss.).

I ticket sanitari, come ridefiniti a seguito della L. 24 dicembre 1993, n. 537,  del d. lgs. 30 dicembre 1992 n. 502 e del d.lgs. 29 aprile 1998 n. 124, non interessano tutte le prestazioni sanitarie, ma soltanto alcune di esse e, in particolare, non è sottoposta a ticket l’assistenza ospedaliera nelle sue varie componenti. Similmente frastagliata è poi la disciplina delle esenzioni, nelle due grandi categorie delle esenzioni basate sulla capacità economica e di quelle relative al tipo di malattia.

La disciplina dei ticket si caratterizza allora per la difficoltà di tracciare una “precisa linea di demarcazione” tra le competenze normative concorrenti in materia (Corte Cost, 2 luglio 2009, n. 200), ma sembra evidente che tali strumenti costituiscano entrate proprie delle aziende del Servizio sanitario nazionale, insieme ad una quota parte dei ricavi derivanti dall’attività intramoenia dei propri dipendenti, e, quindi, uno strumento per il finanziamento della sanità pubblica, nella forma della tassa imposta al beneficiario del servizio.

Dal quadro delineato in punta di penna, emerge da subito la natura tributaria del ticket, ferma restando l’originaria funzione di razionalizzazione della domanda di assistenza (cfr. Del Federico L., Il concorso dell’utente al finanziamento dei servizi pubblici, tra imposizione tributaria e corrispettività, in Rass. trib., 2013): e infatti, la categoria del tributo ricomprende anche tributi paracommutativi, nei quali la correlazione tra le utilità caratterizza giuridicamente la fattispecie imponibile, ma non ha rilevanza sinallagmatica.

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Come noto, nel nostro ordinamento, non esiste una definizione legislativa del tributo, atteso che il legislatore ne presuppone la nozione.

In estrema sintesi, la giurisprudenza costituzionale ha sinora adottato una nozione assai ampia di materia tributaria, sicché la natura tributaria discende dalla doverosità della prestazione, in mancanza di un rapporto sinallagmatico tra parti, e nel collegamento di detta prestazione alla pubblica spesa in relazione a un presupposto economicamente rilevante (ex plurimis, C. cost. 269-2017; 70-2015; 64-2008). Da ciò sembrerebbe che i caratteri che identificano la prestazione tributaria siano la doverosità della prestazione; il collegamento della prestazione alla spesa pubblica; la rilevanza di un presupposto economicamente rilevante come momento genetico dell’obbligo (cfr. Fichera F.,  Giurisdizione tributaria e nozione di tributo. Il caso della c.d. TIA-2, in Rass. trib., 2020, 66 ss; Fedele A., La definizione del tributo nella giurisprudenza costituzionale, in Riv. dir. trib., 2018, pag. 1 ss).

Quanto al primo elemento (la doverosità) è necessario che la prestazione discenda non dalla volontà del contribuente di obbligarsi, ma da una fonte legislativa, che determini l’obbligazione e la connessa decurtazione patrimoniale a carico del soggetto passivo; quanto al secondo elemento, il collegamento con la spesa pubblica, occorre che la dazione sia diretta a finanziare l’azione pubblica; quanto infine all’ultimo elemento, è determinante che il sorgere dell’obbligazione sia ordinariamente ricollegato all’inveramento del presupposto. Quest’ultimo elemento comporta una dimensione negativa: deve essere assente un rapporto sinallagmatico. Vale a dire che tra la prestazione del contribuente e l’azione dell’ente pubblico non deve sussistere una relazione sinallagmatica e quindi una apprezzabilità del nesso che lega i due adempimenti, anche con riferimento alla fase di attuazione e di adempimento.

Tali elementi possono essere verificati nel caso di specie.

Ed infatti, il pagamento del ticket è imposto per legge, in particolari situazioni soggettive ed oggettive, a tutti i possibili fruitori del SSN. L’obbligazione è collegata ad un presupposto economicamente rilevante. In base ai criteri di determinazione del quantum della prestazione, il ticket si pone al di fuori dell’area di sinallagmaticità in quanto il suo ammontare non è lasciato alla libera determinazione delle parti, ma è legislativamente determinato in relazione al costo del servizio con componente indivisibile (per tale affermazione cfr. C. cost. 238-2009).

L’erogazione del servizio, infatti, ha una rilevanza essenziale nel contesto dei diritti costituzionalmente garantiti, sicché è chiaramente esclusa qualsiasi logica di mercato e qualsiasi forma di commisurazione diretta al valore del servizio erogato, non coperto se non in minima parte dal versamento del ticket.

Questi elementi, ed in particolare il collegamento ad un presupposto economico, rende la copertura del costo una ripartizione con carattere redistributivo e, quindi, un’entrata di natura tributaria.

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Dalla natura di tributo del ticket sanitario consegue evidentemente la giurisdizione tributaria: superato il testo originario dell’art. 2 d.lgs 546-1992, che indicava specificamente i tributi rientranti nella giurisdizione delle commissioni tributarie, la riforma operata nel 2001, con l’art. 12 della L. 28/12/2001 n. 448 ha disegnato l’odierna struttura della norma con l’attribuzione alle Commissioni tributarie di «tutte le controversie aventi ad oggetto i tributi di ogni genere e specie». L’intervento dell’art. 3 bis d.l. 30.9.2005, n. 203, che ha introdotto l’inciso «comunque denominati», ha rafforzato tale impostazione ribadendo la necessità di una interpretazione attenta alla struttura dell’obbligazione e ai modi dell’adempimento e slegata dal nomen juris.

Ecco allora che l’interprete, per potere valutare se la controversia rientri nella giurisdizione delle Commissioni tributarie deve prima interrogarsi sulla natura tributaria del prelievo. Superato positivamente tale test, si può procedere oltre e verificare la riconducibilità della controversia alle Commissioni tributarie, benché si tratti di una giurisdizione “generale” in relazione ai tributi. Al giudice tributario spettano le liti aventi per oggetto «esistenza e consistenza dell’obbligazione tributaria» (Cass., sez. trib., 5.3.2007, n. 5001), sicché la controversia tributaria tipica è quella che verte sulla determinazione dell’an e del quantum debeatur, ossia sulla esistenza e sulla quali-quantificazione del presupposto del tributo.

L’oggetto giurisdizionale risente della struttura del processo, che resta un processo di carattere impugnatorio e richiede pertanto l’impugnazione di uno degli atti indicati all’art. 19 d.lgs. 546-1992. Ne consegue che esistenza e consistenza dell’obbligazione tributaria saranno apprezzati dal giudice solo per il tramite delle doglianze mosse avverso un provvedimento di imposizione: il giudice tributario conoscerà quindi del rapporto solo per il tramite della legittimità (formale e materiale) degli atti di attuazione, sia pure alla luce di letture dinamiche ed evolutive del catalogo di atti impugnabili.

In presenza degli elementi sinteticamente sottolineati, è condivisibile il ragionamento operato nella pronuncia in esame che ha ravvisato la giurisdizione tributaria nel caso di specie. L’atto impugnato è una cartella di pagamento e il giudizio è stato sollevato con riguardo al verificarsi di un caso di esenzione dall’obbligo di versamento del ticket. Si è verificata, nel test preliminare operato dalla Commissione, la sussistenza dei caratteri essenziali del tributo nella fattispecie esaminata e quindi la sussistenza della giurisdizione, sicchè il rigetto della domanda del contribuente è stato deciso nel merito per mancanza di prova sulla sussistenza della causa di esenzione invocata nel ricorso.

 

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